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- Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der      folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

_______________________________________________________

- Bestellt am _______________ (*)/ erhalten am ________________(*)

- Name des/ der Verbraucher(s) ______________________________

- Anschrift des/ der Verbraucher(s)



_______________________________________________________

 

_______________________________________________________

- Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)



_______________________________________________________



- Datum

_______________________________________________________

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